2022年脑卒中领域十大重要研究成果天博体育官网

　　天博体育官网脑卒中的致残率及致死率仍占首位，今年王陇德院士团队[1]在柳叶刀杂志发表文章展示了我国近几年年脑卒中流行病学现状，该文章指出2019年我国脑卒中患者大约为1750万人，其中≥40岁居民脑卒中患病率为2.58%，男性与女性患病率比例为18.1%：7.3%，我国脑卒中患病率仍逐渐升高。本文将盘点2022年脑卒中领域的十大研究成果。

　　随着各地卒中中心的建设及脑卒中患教的普及，居民对卒中的认识有所提高，因此，随之卒中高危人群的筛查增多，发现许多无症状颅内动脉硬化人群。2022年《欧洲卒中组织治疗颅内动脉粥样硬化性疾病指南》[2]对无症状颅内动脉硬化患者是否需抗血小板聚集治疗给出了循证推荐及专家共识声明。循证推荐：无症状颅内动脉粥样硬化受试者中，抗血小板治疗是否降低不良心血管事件（包括缺血性卒中）风险仍不确定，因此，不能推荐抗血小板治疗。专家共识声明：建议无症状颅内动脉粥样硬化受试者在个体基础上适当评估获益/风险特征后进行抗血小板治疗。作为支持抗血小板治疗适应症的因素，建议考虑：高或极高血管风险、存在重度和/或多发性颅内狭窄、ICAD进展和检测到颅内狭窄远端脑区内的隐性梗死。作为反对因素，建议考虑那些与抗血小板治疗下全身和/或颅内出血风险增加相关的因素。

　　替奈普酶作为静脉溶栓药物是几年的研究热点，2022年中国医师协会神经内科分会脑血管病学组制定《急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识》[3]，对专家共识及其相关内容的推荐意见总结如下：

　　静脉溶栓药物经历了三代的研发，第一代药物：尿激酶及链激酶，第二代药物：阿替普酶（rt-PA），第三代药物：替奈普酶（TNK）。第二代药物（rt-PA）有半衰期短（＜5min）及静脉推注后需持续静滴一小时的弱点，相比较，第三代药物TNK的半衰期长（20~24 min），使用方便：只需单次静脉注射给药，不需静滴维持用药。

　　①发病 4.5 h内符合 rt-PA 静脉溶栓适应证的AIS 患者，静脉注射 TNK 有效且安全性好（I 级推荐，A级证据）。

　　②TNK 静脉溶栓治疗 AIS 前后的管理措施与rt-PA静脉溶栓相同（I级推荐，A级证据）。

　　③在移动卒中单元院前静脉溶栓治疗AIS，可使用TNK静脉注射（Ⅱ级推荐，B级证据）。

　　④对发病 4.5~24 h，或起病时间不明、但距离最后正常时间小于 24 h，伴有大血管闭塞且存在灌注不匹配的 AIS 患者，TNK 静脉溶栓治疗的有效性和安全性有待进一步研究证实（Ⅲ级推荐天博体育官网，C级证据）。

　　对于发病 4.5 h内伴有大血管闭塞并拟行桥接取栓的 AIS 患者，0.25 mg/kg TNK 较标准剂量 rtPA 静脉溶栓显著提高再灌注率，并缩短动脉穿刺时间（Ⅱ级推荐，B级证据）。

　　AIS静脉溶栓推荐使用TNK剂量为0.25 mg/kg静脉注射天博体育官网，最大剂量不超过 25 mg（I 级推荐，A 级证据）。

　　TNK 0.25 mg/kg 与标准剂量 rt-PA 静脉溶栓治疗 AIS 的安全性相似，未增加颅内出血风险（A级证据）。

　　在临床工作中，我们发现院内卒中（非脑血管病住院患者在住院期间发生的脑卒中）的发病率也较高，往往院内卒中的致残率高，且错过静脉溶栓时间窗或有静脉溶栓禁忌症较多的特点，但无系统的研究及指导。今年中国医学科学院、北京协和医院的倪俊教授在中国卒中杂志发病《院内卒中的防治》[4]，该文对院内卒中的发病危险因素、机制、识别、救治及预防方面进行了述评，对该述评总要内容总结如下：

　　1、院内卒中危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心房颤动、吸烟等；此外，围手术期卒中患者常合并高龄、多种心血管病高危因素、既往卒中病史、颅内外大血管狭窄、术前停用抗栓药物等危险因素，在此基础上若同时存在手术时间过长、全麻术中血压低、术后高血糖、术中术后心房颤动、术中失血过多、恶性肿瘤高凝状态等诱因。

　　2、院内卒中识别：1）对于具有院内卒中潜在风险的患者，需床旁密切观察、及时识别潜在的症状；2）对高危科室的医护人员进行早期识别卒中症状的针对性培训是院内卒中防治的关键环节。

　　3、急性期治疗：由于院内卒中患者合并诸多基础疾病或接受外科大手术后或接受抗凝治疗，多数患者存在静脉溶栓禁忌证。相对于静脉溶栓，血管内治疗具有治疗时间窗更长、外科大手术后或抗凝治疗不是绝对禁忌证等特征，且院内卒中患者常合并大血管闭塞，因此血管内治疗比例逐年升高，有望成为院内卒中最主要的急性期再灌注治疗手段。

　　非急性硬膜下血肿(NASH)因有时表现为无临床症状，因而易被忽视。根据NASH的CT表现，有几种亚型可区分为：均匀型（低密度型、等密度型和高密度型）、分离型、层状型和小梁型。Rene Opsenak等人[5]在2014-2020年通过对102例单侧NASH排空术后患者随访4个月进行记录发现，NASH复发率最高的是术前表现为隐匿性疾病的患者。然而，手术前的主观症状和客观临床体征对Nash复发的发生率均无明显影响。复发组与未复发组硬膜下引流时间无显著性差异(2.4vs2.9；P=0.160；95%CI(-0.18374,1.0993)。硬膜下引流1～2天与3～6天的NASH复发率无显著性差异(P=0.136chi2=2.2188)。清除术式（钻孔数、钻孔术与开颅术）、患者年龄、性别、血肿侧、手术时机、血肿内部结构均匀性对NASH复发率无明显影响。术前服用抗血小板药物的患者NASH复发率较高，但无显著性差异(P=0.203；CHI2=1.6239)。抗凝药物的使用不影响Nash复发的发生率(P=0.675；Chi2=0.176)。均匀性低密度血肿是最常见的类型(24.5%)，但复发率也最低（4.0%）。小梁型和均匀高密度型NASH复发率最高，分别为26.3%和25.0%；然而，统计关系并不完全一致。血肿体积（HV）与气脑体积（PCV）呈弱正相关(r=0.299；P=0.002)。

　　HC的概念用于检测缺血应激下的大脑区域，缺血应激是CVR下降时脑血管舒张功能受损，脑血流量（CBF）减弱。正电子发射断层扫描（PET）的局部氧摄取分数（OEF）是测量HC的金标准。Edwin等人[6]对在6个月内发生缺血性卒中合并大血管闭塞患者（年龄61±5岁）患者进行PET检查，用O-水测定脑血流量(CBF)，用O-氧测定脑氧代谢率(CMRO2)。 PET研究方式为：氧/水/乙酰唑胺15mg/kg静脉注射，氧测定在乙酰唑胺后25～30分钟开始，3分钟数据采集天博体育官网，45分钟最大血管舒张作用。测定乙酰唑胺前后OEF。结果发现37%脑半球因CVR而血流动力学受损，但OEF正常，这可能代表III期血流动力学受损。

　　脑卒中发病年龄多数为老年人，因此对于儿童卒中的研究相对较少，但随着影像技术的发展确诊为脑卒中很容易，但相对于那些经济落后地区资源条件有限，对于确诊儿童脑卒中的检查方法Marilyn[7]等人回顾文献并提出了资源有限条件下儿童脑卒中的诊断方法：头颅磁共振成像（MR）结合血管造影是首选的影像学检查方式，但如果不可用，头颅计算机断层成像（CT）结合血管造影可以作为替代。如果两者都没有，经颅多普勒（TCD）和神经学检查可用于筛查儿童动脉缺血性卒中。尽管CT扫描的辐射暴露是一个问题，尤其是在儿童中，有一些CT方案可以在不牺牲诊断质量的情况下最大限度地减少辐射剂量，虽然首次非增强CT(NCCT)可能会漏诊50%的儿童AIS，但急性出血很容易被识别，排除了其他鉴别诊断。在NCCT上，90分钟内出现动脉血栓可表现为动脉高密度，特异性高（95%）。61%的患者在发病6小时内的NCCT扫描中观察到早期梗死的征象，包括与动脉区相对应的低密度区、脑沟消失或灰白质分化的丧失。TCD可以检测其他儿童动脉疾病中的狭窄闭塞性疾病，如动脉夹层、中枢神经系统血管炎、结核性脑膜炎和细菌性脑膜炎，动脉狭窄的最初特征是脑血流速度增加（CBFV），随后随着血管逐渐闭塞而减少至无血流。

　　以往应用ABCD2评分对短暂性脑缺血进行危险分层及再发进行评估，北京天坛医院的Yu Tian等人[8]研究了心率变异性（HRV）和ABCD2评分相结合的方法预测小卒中或短暂性脑缺血发作后的不良结局。该实验是基于第三次中国卒中登记处(CNSR-III)研究，将5743名参与者根据HRV的时域指标N-N间期标准差(SDNN)水平和ABCD2评分将所有入组患者分为不同的危险组，采用多变量Cox和Lo-gistic回归分析，探讨SDNN与ABCD2评分分层的不同结局之间的独立联系，根据SDNN的中位数（108 ms）将所有患者分为高HRV组和低HRV组，根据ABCD2评分将患者分为≥4分组和4分组，结果显示低SDNN和ABCD2≥4的患者与高SDNN和ABCD24的患者相比，1年内复发卒中的风险较高（10.8%对4.9%；[HR]1.31,95%[CI]0.92-1.88,P=0.14)天博体育官网。在ABCD2 0-3评分([HR]0.73,95%[CI]0.57-0.947,P=0.01)和ABCD2 4-5评分([HR]0.85,95%[CI]0.74-0.97,P=0.02)的患者中，SDNN越低，脑卒中复发率越高，而ABCD2 6-7评分的患者中，SDNN越低，脑卒中复发率越高。

　　颅内动脉粥样硬化性狭窄，是缺血性卒中的常见原因，其发病具有明显的种族差异，在北美地区，ICAS占卒中病因的8%～10%，在亚洲地区占30%～50%[9-12]，在中国，ICAS在卒中/TIA患者中的发生率高达46.6%[13]，且其所致的全球卒中负担日益增加，鉴于此，各位学者及专家对ICAS治疗方案的探索从未间断，近年来，随着更为严格的患者筛选、更优化及多样的介入器械选择，对ICAS的治疗有了新的认识。

　　ICAS的治疗方法包括内科治疗、外科治疗和血管内治疗，目前的证据仍然支持内科治疗是ICAS的一线治疗方式。首先，强化内科治疗是sICAS患者的基础治疗，sICAS患者无论是否选择血管内治疗均应接受强化内科治疗（包括抗血小板治疗和控制危险因素）（强推荐）。其次，经过培训的医师在有丰富经验的医疗中心，在患者满足筛选条件的情况下，进行支架置入治疗sICAS是安全的，可以考虑作为强化内科治疗以外的有效、安全的补充治疗（弱推荐）。再次，对于sICAS高风险（经过强化内科治疗无效、重度狭窄、责任血管供血区存在低灌注、侧支循环代偿不良）人群，选择支架置入治疗sICAS可能是合理的（弱推荐）。

　　基底动脉闭塞虽然少见(占所有卒中的1%)，但可导致脑干或丘脑梗死，这可导致严重的综合征，如完全性肢体和面部瘫痪，仅有意识保留(闭锁综合征)，意识下降，和动眼肌异常(中脑和双侧丘脑损伤，根据闭塞部位的不同，可分为基底动脉顶部综合征、昏迷和心肺功能紊乱，这种情况预后极差，死亡率较高。急性基底动脉闭塞（ABAO）治疗关键在于开通闭塞血管，开通方法主要包括静脉溶栓天博体育官网、动脉溶栓及机械取栓(MT)。静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂( rt-PA)是标准治疗方式之一，但存在风险高、禁忌证多、时间窗窄等不足，对大血管闭塞的再通效果也很有限。荷兰Erasmus大学医疗中心的Wouter van der Steen团队进行了MR CLEAN-MED研究及ATTENTION研究是由中国科学技术大学附属第一医院刘新峰、胡伟教授团队牵头开展的多中心、开放标签、终点盲法评价、随机对照临床试验均表明MT具有再通效率高、适应证广等优点，并随着取栓器械及技术不断进步和成熟，血管内取栓治疗对于急性基底动脉闭塞患者有显著获益。

　　面对前循环大血管闭塞的缺血性卒中患者时，是否可直接进行取栓而省略静脉溶栓一直是近些年来脑血管病领域的热点话题。最新发表关于桥接治疗的研究成为卒中治疗领域关注的焦点。国内外随机对照研究（RCTs）的结论并不一致，其中日本SKIP研究及澳大利亚的Peter Mitchell和Barnard Yan教授牵头的DIRECT-SAFE研究[14]是一项对比直接取栓与桥接治疗的国际多中心、随机对照、开放标签、终点盲法、非劣效性临床试验，均未证实直接取栓非劣于桥接治疗。瑞士Urs Fischer教授和Johannes Kaesmacher发起的SWIFT-DIRECT[15]是一项来自欧洲和加拿大的多中心随机对照非劣效性研究，本研究也未显示直接取栓组的非劣效性。以上研究均说明取栓前不能跨过静脉取栓。2019中国脑血管病临床管理指南推荐：对有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉溶栓标准时，应先给予静脉溶栓治疗，同时桥接机械取栓治疗[16]。静脉溶栓仍是治疗不可或缺的环节。

　　目前脑血管病二级预防治疗方案越来越趋于完善，但大血管闭塞所致缺血性卒中治疗方案仍需要更多的临床研究及实践去证实哪种治疗措施更有效，更能让卒中患者获益，随着时代及科技进步一些新药物、新策略的应用将使未来的卒中诊疗模式更加完善，为此我们对新的一年充满期待。